姓名

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请假事由：              

请假时间：20    年   月   日（星期    ）第   节至   月  日第   节共    天(节)

审批

意见

班主任意见

签名（盖章）：

20    年   月   日

辅导员意见

与相关人员联系核实情况（请详细说明）：

签名（盖章）：

20    年   月   日

学院总支副书记意见

学院总支书记（院长）意见

学 院

姓名

班级

寝 室

联系电话

请假时间：20    年   月   日（星期    ）第   节至   月  日第   节共    天(节)

销假时间：                                              

办理人员：

签名（盖章）：

20    年   月   日